Statistica e o știință tare complicată, dar și extrem de interesantă. Auzim în fiecare zi cum autoritățile ne raportează date care rămân a fi însă doar cifre, atunci când nu înțelegem ce se ascunde după ele. Iar dacă încercăm să le interpretăm, vedem că în spatele lor sunt deciziile sau ezitările unor demnitari. Până la urmă, ar trebui să pornim de la ideea că fiecare cifră în parte înseamnă viața unui om. Constatările care urmează nu au nicio culoare politică, nu apără și nici nu laudă pe cineva. Sunt doar niște reflecții  bazate pe cifre oficiale, pe care le-am urmărit cu toții zilnic.

Comparând ultimele 2 valuri ale infecției

De pe pagina OMS[1], observăm că în perioada septembrie-noiembrie 2021 s-a declanșat cele de-al 4-lea val al infecției cu virusul SarsCov-2. Cea mai înaltă cifră a cazurilor noi înregistrate (2068 cazuri) a fost pe 20 octombrie 2021.

Fig.1 Cazuri noi de infectare cu SarsCov-2

Făcând o comparație cu valul 3 (februarie- aprilie 2021) putem identifica că vârful acestuia coincide cu data de 24 martie (2273 cazuri noi). Logic, ar trebui să presupunem că sistemul sănătății și-a învățat lecția din experiența valului precedent, acum fiind mult mai ușor de înțeleles cum trebuie de organizat corect asistența populației. Însă, analiza comparativă a cifrelor acestor 2 valuri ne aduce la un șir de nedumeriri.

[1] https://www.worldometers.info/coronavirus/country/moldova/

Spitalizări mai puține

Numărul persoanelor infectate în lunile de vârf ale ambelor valuri este aproape după valori, cel din urmă val înregistrând, totuși, o creștere cu 5303 față de precedentul. În perioada februarie-aprilie 2021 au fost diagnosticate 91 033 cazuri noi de infectare COVID-19, iar în perioada septembrie-noiembrie această cifră ajunge la 96 336 cazuri.  Însă, constatăm cu surprindere un decalaj semnficativ între cifrele care arată procesul de spitalizare a bolnavilor cu COVID-19.

Fig.2. Pacienți cu COVID-19 spitalizați

Dacă în perioada februarie-aprilie au fost raportate 312 311 zile/pat pentru pacienții cu COVID-19 care au beneficiat de tratament în spital, surprinzător este faptul că în perioada următorului val, la un număr apropiat de infectări, această cifră devine suspect de mică – 179 012 zile/pat, indicând o scădere semnificativă cu 133 299 zile/pat sau cu 43% mai puține paturi.

Am putea presupune că asistența acestor pacienți a fost deplasată în responsabilitatea medicilor de familie. Însă cifrele iarăși nu pot minți!

Tratamente și monitorizări la domiciliu mai puține

În perioada februarie-aprilie 2021, la un număr mai mic de infectați, numărul persoanelor aflate la tratament la domiciliu a fost mult mai mare decât în perioada septembrie-noiembrie. Astfel, pentru valul 4 sistemul sănătății a raportat cu 55 785 mai puține zile de tratament la domiciliu și cu 258 733 mai puține zile de monitorizare la domiciliu de către medicul de familie (Vezi tabel). Aceasta în condițiile când, totodată, scade și numărul pacienților spitalizați în valul 4!

Astfel, rămâne o enigmă - cum și cine a tratat pacienții cu COVID-19 în valul 4 în Republica Moldova?!

Decese mult mai multe

Rezultatul acestor diferențe se reflectă tragic în cifrele care ne arată numărul deceselor pacienților ca urmare a infecției COVID în aceste 2 perioade de referință. In trei luni ale valului IV se constată o creștere a numărului de decese cu 335 cazuri (14%) mai mult decât în valul III. 

Fig.3. Numărul de cazuri de deces cauzate de infecția COVID-19 înregistrate lunar pe teritoriul RM (reieșind din numărul de cazuri cumulativ ajustat la data raportării)

În perioada februarie-aprilie se înregistrează media de 26,7 decese/zi, iar în septembrie-noiembrie – 29,8 decese/ zi. În medie, în valul IV, zilnic mureau în spitale cu 3 pacienți mai mult, în comparație cu valul III.

În perioada februarie-aprilie 2021 media zilnică a pacienților cu COVID-19 care beneficiau de tratament în staționar era de 3509 persoane, iar în perioada septembrie-noiembrie această cifră scade cu  mai mult de jumătate - 56% ( 1967 pacienți). Raportând numărul deceselor zilnice la aceste cifre, observăm că pentru valul III (februarie-aprilie) numărul deceselor zilnice la 1000 pacienți spitalizați era de 7,6, pe când în valul IV (septembrie-noiembrie) se ajunge la valoarea de 15,15 decese/zi/1000 pacienți. Devine evident că în valul 4 se atestă o creștere de 2 ori a letalitatii zilnice la 1000 pacienți spitalizați cu COVID-19.

Fig.4. Media deceselor zilnice raportate la 1000 pacienți spitalizați cu COVID-19

Desigur putem să admitem inexacticitatea acestor cifre din cauza unei modalități neclare și greu de înțeles, uneori, în raportarea deceselor provocate de Covid-19 din partea autorităților responsabile. Însă, chiar dacă acceptăm o ajustare ulterioară a acestor cifre, reieșind din suprapunerea numărului deceselor raportate cu cele înregistrate zilnic, este evident că tendința mortalității oricum are o creștere alarmantă, chiar și în condițiile de scădere a numărului zilnic de îmbolnăviri. 

Întrebări fără răspuns...

Care este cauza acestui decalaj enorm?  De ce astăzi, când au fost, totuși, făcute multe achiziții în sănătate și am primit multe donații de echipamente, sunt mult mai puțini pacienți spitalizați și mor mult mai mulți dintre ei? Dacă se consideră că varianta Delta este mult mai virulentă și agresivă, de ce sunt mai puține spitalizări și mai puține tratamente la domiciliu? Care ne sunt lecțiile învățate după cel de al treilea val deja? Este un paradox care are nevoie de explicații. Și are nevoie de mult mai multe cifre. Dar nu le avem....  

De exemplu, ar fi informativă comparația dintre numărul internărilor primare (cu ambulanța direct de la domiciliu) în secțiile de reanimare și terapie intensivă în lunile de primăvară și internările în perioada lunilor de toamnă. Ar fi important să aflăm letalitatea pacienților internați direct în reanimare în primele 24, 48 ore de la internare. Din discuțiile cu mulți dintre medicii care activează în aceste secții, aceștia recunosc că în perioada actuală s-a schimbat radical traseul pacientului cu COVID-19. 

Abordare diferită a pacienților cu COVID-19

În lunile de primăvară se respecta un algoritm clar și strict: pacientul cu simptomele suspecte la SarsCov-2 era dus de ambulanță la instituțiile responabile de triaj (la nivel teritorial – spitalele raionale, la nivel municipal – Centrul COVID). Pacientului i se făcea obligatoriu radiologia pulmonară, se preleva testul PCR și probele sangvine. Uneori, după necesitate, se făcea electrocardiograma și era consultat de specialiști (cardiolog, terapeut etc.). Pacientul depistat pozitiv și cu simptome alarmante (afectare pulmonară, modificări în sânge etc.) era spitalizat, primind tratament, fiind monitorizat de medici pentru a evita agravarea bolii. Însă, uneori, boala avansa și pacienții erau transferați deja  în reanimare / terapie intensivă. 

Astăzi lucrurile s-au schimbat radical. În secțiile de terapie intensivă mulți pacienți sunt aduși direct cu ambulanța de la domiciliu, fiind în stări deja extrem de grave. Secțiile spitalicești sunt puțin implicate în acest algoritm, astfel ca să ajungem la o formulă mai simplă în asistența acestor pacienți:  domiciliu – ambulanță - terapie intensivă – morgă.   

Studiu de caz - Rolul testelor rapide

Răspunsul la această nedumerire  îl putem întrezări în situația unui pacient care am aflat-o în aceste zile. A ajuns în spital cu ambulanța cu plămânii afectați peste 45%. Stare gravă cu clinica clasică pentru infecția cu SarsCov-2.  Fiind întrebat de ce a stat acasa, a răspuns sincer că și-a făcut 4 teste rapide și toate au fost negative, deci era sigur că are doar o răceală banală. A cumpărat testele din farmacie, singur și-a prelevat proba (!!!), singur și-a stabilit diagnoza și stătea liniștit că nu are COVID19. 

Îl putem învinui pe acest biet om că a stat acasă și nu s-a adresat la timp medicilor? Nu, fiindcă așa oportunitate i-a creat, în acest moment, însuși sistemul de sănătate din țara noastră!

Rămâne neclar, până la urmă, sensul implementării testelor rapide în țara noastră. Evidențele internaționale recomandă ca testele rapide să fie folosite doar pentru screening în populația asimptomatică, iar la apariția simptomelor pentru COVID-19 se indică obligatoriu testul PCR[2]. Mai mult decât atât, sunt deja publicate rezultatele multor studii științifice[3],[4] care demonstrează că exactitatea testului rapid este mult mai joasă în practică decât o indică producătorul. Ghidul OMS[5] din 6 octombrie 2021 ne indică variațiile de la 48,9-62,9% sensibilitatea testului rapid la  persoanele asimptomatice, până la 57,3-87,1% la persoanele simptomatice. Dar să nu excludem și dibăcia celui care îl prelevă! Căci o prelevare greșită va scădea radical calitatea rezultatului. 

Probabil am putea considera un beneficiu faptul că serviciul AMU efectuează testarea pentru triaj la fiecare solicitare. Desigur este un avantaj. Dar pe cât de corect este să faci persoanei cu simptome COVID testul rapid, atunci când ghidurule internaționale nu recomandă asta? Iar Centrul pentru Controlul și Prevenția Maladiilor (CDC) este foarte explicit în această privință în recomandările sale recente[6].

Se pare că în intenția de a fi originali, devenim unicali în gestioanrea pandemiei și sunt omise din vedere lucruri vital importante.  Astăz putem presupune că,  totuși, în Republica Moldova este vorba de o subdiagnosticare în asistența acestor pacienți.

Pe toate paginile oficiale ale țărilor europene cerința obligatorie pentru orice persoană care se testează de sine stătător este să anunțe imediat autoritatea de sănătate publică, fie rezultatul negativ sau pozitiv[7], printr-o raportare on-line ușor accesibilă. Această informație este foarte utilă pentru a înțelege situația reală cu privire la răspândirea virusului în societate. Apare întrebarea: cum testele rapide, efectuate la domiciliu, se regăsesc în sistemul de monitorizare epidemiologică în țara noastră? Avem idee câte dintre cele procurate din farmacii sunt pozitive și nedeclarate? 

Ar fi foarte informative cifrele despre câte teste rapide se vând zilnic / lunar. Câți pacienți se raportează de sine-stătător ca fiind infectați? Mulți pacienți îmi povestesc că fiind cu rezultatul pozitiv la testul rapid, procurat de ei din farmacie,  medicul de familie nu îl ia la evidență fără confirmarea repetată la cabinetul de prelevare. Cum rămâne cu condițiile de carantină pentru acești pacienți?  

În fiecare comunicat de presă al Ministerului Sănătății observăm numărul testelor efectuate zilnic și faptul că rata testelor rapide este mult mai mare versus testelor PCR. De exemplu, pe 1 noiembrie 2021 au fost efectuate în total 6515 teste, dintre care 5019 - teste rapide. Să nu ignorăm faptul că în cele aproximativ 1500 de teste PCR sunt incluse și testele efectuate persoanelor sănătoase, în laboratoarele private, pentru a putea călători peste hotare. Deci, nu au fost testați prin PCR nemijlocit suspecții la COVID. Înțelegem că depistarea persoanelor infectate, în mare parte, este lăsată în baza testelor rapide, care au exacticitatea despre care vorbeam mai sus… 

Reflecții

Filosofia ne demonstrează că limita dintre BINE și RĂU  este foarte șubredă. Încercând să aflăm esența unor acțiuni, căutăm răspunsuri: 

• Este oare un bine pentru pacienții suspectați cu SarsCov-2 că parțial a fost înlocuit triajul profesional al medicilor specialiști și investigațiile obligatorii (radiologie, laborator și PCR) cu testele rapide, care au o marjă de eroare mult prea mare? Poate da – avem în schimb economii!
• Este oare un bine că avem spitale cu zeci (și chiar sute) de paturi neutilizate în perioada de vârf al valului de infectări? Poate da – avem în schimb economii!
• Este oare un bine că am acceptat diponibilitatea testelor rapide în farmacii, accesibile oricui?  Poate da – este un act comercial profitabil! 

În perioada septembrie- noiembrie 2021 au decedat 2709 persoane drept urmare a complicațiilor COVID-19. Cum să le explicăm celor 2709 de familii de ce am ajuns să facem economii?!

Și în încheiere... 

Dreptul la sănătate presupune accesul la asistența medicală de calitate conform necesităților și în timp util pacientului. 

Faptul că astăzi am lăsat confirmarea virusului SarsCov-2 în mare parte în seama testării rapide, iar în spitalele noastre lucrează cu un efort dublu doar terapia intensivă și morga, ne sugerează clar că se încalcă grav un drept fundamental, se pierde timpul ”de aur” al pacientului infectat cu SarsCov-2. 

Astăzi sistemul nostru de sănătate îl va lăsa pe acest pacient să stea acasă liniștit de rezultatul fals negativ al unui test rapid, consultat la telefon de medicul de familie (mereu foarte încărcat și ocupat) și ferm convins că nu trebuie de dus/ apelat la Centrul COVID19, deoarece acolo ”pot exploada baloanele de oxigen” sau în oricare alt spital, care în acest moment poate acorda asistență pacientului infectat cu Covid19, dar nu mai intră în circuitul spitalelor cu profil Covid19. Și apropo, aceste spitale tot folosesc butelii de oxigen, pentru că în multe dintre ele nu au fost prevăzute sisteme de transport a oxigenului către secții. 

Dialectica ne asigură că schimbarea este progres, dar poate fi și regres. Și dacă în intenția de a schimba numaidecât ceva, vedem că lucrurile merg mai rău ca înainte, ar trebui poate urgent de revăzut strategiile și deciziile asumate. Cifrele înregistrate ne spun că este nevoie să ne învățăm lecțiile din exepriențele deja trecute, căci nu știm câte ”valuri” ne așteaptă înainte, nu știm ce mutații-surpriză mai pot apărea la acest virus. 

Ajustarea la recomandările țărilor cu sisteme de sănătate mult mai puternice, revenirea la ceea ce deja și-a confirmat eficiența în etapele anterioare de gestionare a pandemiei, în organizarea taseului și conduitei pacientului cu SarsCov-2 ar fi o soluție logică și necesară. Pentru a salva vieți suntem obligați de a asigura pacientului infectat un triaj corect, cât mai rapid, bazat pe investigațiile vital importante (radiologie și analize de laborator), fiindcă toți avem același drept la viață și sănătate.