Vladimir Poroch, vicepreședintele Asociației Naționale de Îngrijiri Paliative, România: Nu faceți rabat la calitate. Este firul roșu care trebuie să străbată progresul în îngrijiri paliative în RM

Sursa Foto: Arhivă personală

Irina Papuc

28 februarie, 2022, 01:33

Vizualizări: 3804

Anul 2022 este primul an în care Compania Națională de Asigurări în Medicină (CNAM) a alocat un buget separat dedicat îngrijilor paliative. Deși este un pas înainte, riscăm să facem unul înapoi. Căci CNAM va finanța, cel mai probabil, și în acest an doar componenta medicală acordată din cadrul îngrijirilor paliative (ÎP), deși acest domeniu presupune o abordare complexă, holistică.

Am putut deduce acest lucru din linia de buget dedicată ÎP, căci formularea nu lasă loc de echivoc: vor fi finanțate „serviciile medicale”. În timp ce Legea Ocrotirii Sănătății prevede clar că acest tip de servicii include asigurarea suportului sociopsihologic şi spiritual pacienţilor şi familiilor acestora, OMS definește serviciile paliative ca pe un drept fundamental al omului, care trebuie acordat în toată complexitatea sa. Deși autoritățile își pot construi argumentarea, în mare parte pe fundament financiar, pentru lăsarea serviciilor psihologice și sociale în afara pachetului de servicii paliative acordate în cadrul sistemului de asigurări, există mult mai multe argumente pentru care acest lucru nu ar trebui să se întâmple. Vă invităm să analizați experiența României în domeniul îngrijirilor paliative și modul în care este înțeles și aplicat conceptul holistic al îngrijilor paliative. Vladimir Poroch, conferenţiar universitar UMF „Gr.T.Popa” Iaşi, presedintele Asociaţei pentru Managementul Calităţii în Sănătate din România, Vicepreședintele Asociației Naționale de Îngrijiri Paliative din România și medic coordonator Compartiment Îngrijiri Paliative, IRO Iaşi, explică de ce este importantă prezența psihologului, asistentului social în cadrul echipelor multidisciplinare, indiferent de tipul de îngrjiri paliative – la domiciliu, unitate cu paturi sau în ambulatoriu.

Domnule Poroch, domeniul ÎP este încă în faza de dezvoltare în Republica Moldova. Avem mai puțină experiență în formarea echipelor multidisciplinare și, mai ales, ne lovim de problema finanțării acestor servicii din fondurile asigurării obligatorii de asistență medicală, căci încă persistă tendința de a acoperi financiar intervențiile strict medicale. Vă rog să ne spuneți, din experiența României, de ce prezența unui psiholog, a unui asistent social în cadrul echipelor multidisciplinare este atât de importantă?

Când vorbim de îngrijirea paliativă, vorbim de o abordare holistică, indiferent de tipul de serviciu în care are loc acordarea asistenței, că este unitate cu paturi în ambulatoriu, că sunt îngrijiri paliative la domiciliu sau în centre de zi. Principiul nu se schimbă. Cu toții cunoaștem că îngrijirea paliativă presupune abordare holistică, iar această îngrijire holistică nu poate fi realizată decât prin intermediul unei echipe multidisciplinare, căci noi ne adresăm atât domeniului fizic, psiho-emoțional, social, cât și spiritual. Pentru satisfacerea acestor nevoi complete este nevoie de fiecare dintre acești specialiști: medic, asistent medical, infirmier, dar și de ceilalți membri ai echipei care sunt: psihologul, asistentul social, preotul/consilierul spiritual. Mai sunt și alții - kinetoterapeutul, nutriționistul dietetician. Rațiunea rezidă din faptul că nu ai cum să asiguri acele servicii în mod complet și complex, dacă nu ai acești profesioniști care să asigure, așa cum spuneam, această abordare holistică. Vorbim inclusiv din punct de vedere legislativ și al bunelor practici. Aceste prevederi nu sunt inventate de noi, este o practică cunoscută și aplicată la nivel european.

În România avem Ordinul de ministru nr. 253 din 2018 care aprobă regulamentul de organizare, funcționare și autorizare a serviciilor de îngrijiri paliativ care reglementează, printre altele, și statele de personal. Și ele sunt descrise în funcție de tipul de servicii. Dacă ne uităm la unitățile cu paturi (secții sau compartimente de ÎP, inclusiv hospice), ordinul ne spune că este nevoie de o normă medic cu supraspecializare/competență în îngrijiri paliative la 10-12 paturi; o normă de asistent medical cu studii aprofundate sau specializare în ÎP: 4-8 paturi pe tură; o normă de infirmier la 4-8 paturi pe tură. Și, urmează, atenție: o normă de asistent social la 25 de paturi, jumătate de normă de psiholog la 10-12 paturi și patru norme parțiale pentru alt personal: kinetoterapeut, pret/cleric și alții.

Vedeți, în diferite servicii normarea acestor profesioniști poate să varieze. Noi trebuie să fim raționali și pragmatici în același timp și să nu ne fixăm niște obiective nerealizabile. Degeaba veți spune că aveți nevoie, de exemplu, într-o unitate cu paturi de serviciile unui psiholog cu normă întreagă. Vedeți că și în România este o jumătate de normă de psiholog la 10-12 paturi. Toate aceste lucruri trebuie adaptate sistemului de sănătate a țării respective și a posibilității de a le pune în practică. Putem realiza o normare diferită pentru fiecare specialist, în funcție de nevoi, fără a împovăra financiar o echipă profesionistă care vrea să presteze acest tip de servicii. Posibilitățile trebuie adaptate realității și acest lucru este posibil prin normare.

Pentru îngrijirile paliative la domiciliu se prevede o normă de medic la 30 de pacienți, o normă de asistent la 15 pacienți, o normă de asistent social la 50 de pacienți și o normă de psiholog la 50-60 de pacienți. Alt personal: norme parțiale - kinetoterapeut, alți terapeuți, preot/cleric etc. Acestea sunt normele prevăzute în legislație pentru condițiile minimale de autorizare de către Ministerul Sănătății.

Deși aceste aspecte sunt bine înțelese, din păcate, în Republica Moldova există încă o reticență în ceea ce privește rambursarea serviciilor non-medicale în îngrijirile paliative, accentul fiind pus exclusiv pe componenta medicală.

În România, serviciile psihologului, kinetoterapeutului se numesc servicii conexe actului medical. Acești specialiști nu sunt medici, dar sunt recunoscuți ca personal conex actului medical. Nu-mi place neapărat termenul „conex”, pentru că pare că le-am minimiza rolul, deși nu este deloc așa. Ceea ce fac acești specialiști este la fel de important ca și ceea ce fac ceilalți. Nu putem să spunem că munca lor este mai puțin relevantă. Nu există așa ceva. Munca lor contează la fel de mult. Inclusiv în îngrijirile paliative la domiciliu, serviciile psihologului sunt recunoscute și pot fi raportate finanțatorului. Și în ambulatoriu este la fel. Nu sunt sume extraordinare, dar totuși sunt rambursate și aceste servicii sunt recunoscute de Casa Națională de Asigurări de Sănătate din România.

Orice început este greu, orice pas este important, lucrurile trebuie privite în dinamică. Trebuie să existe o strategie, un plan național. Putem începe de undeva, mai modest. Dar repet - nefăcând rabat la calitate. Acesta trebuie să fie firul roșu care să străbată progresul în îngrijiri paliative în Republica Moldova. Dacă începem să dezvoltăm servicii și chiar dacă le facem la o scară mai mică, să le facem de calitate. Trebuie să gândiți această dezvoltare etapizat, pentru un număr de ani.

Care este rolul asistentului social și al psihologului în cadrul echipei multidisciplinare?

Ca să vedem cum gândește CNAS (Casa Națională de Asigurări în Sănătate), trebuie să ne uităm în documentele oficiale. Dacă ne uităm la anexele privind normele de aplicare a contractului-cadru cu CNAS în ÎP la domiciliu, de exemplu, vedem că psihologul îndeplinește mai multe servicii, printre care: evaluare psihologică specializată, consiliere psihologică specializată a pacientului și familiei, psihoterapie individuală. Ordinul ne spune că acestea se efectuează de către psiholog. Ce deducem de aici? Că în echipă este nevoie de psiholog. Este evident. Este o obligație a furnizorului de servicii.

Același ordin prevede și responsabilitățile kinetoterapeutului: elaborarea planului de kinetoterapie cu reevaluarea planului în funcție de nevoile personale ale pacientului, kinetoterapie pediatrică, kinetoterapie respiratorie, managementul secrețiilor, tapotaj, gimnastică respiratorie, aplicare benzi kinesiologice etc. Toate acestea se efectuează de către kinetoterapeut. Acestea sunt doar câteva exemple. Pentru autorizare, dacă vorbim de îngrijirea paliativă la domiciliu, nu se solicită angajarea asistentului social și a preotului. Probabil nu se cere acum, pentru că în România, la fel ca în Republica Moldova, există preoți în comunitate, astfel că aceste nevoi pot fi acoperite de către acesta. Nu înseamnă că n-ar fi bine să existe și în echipe.

Pentru a vă aduce exemple concrete, v-am citat exact din ceea ce vrea CNAS. Ca să concluzionez, de psiholog avem nevoie pentru a adresa nevoile pacientului și familiei pe plan psiho-emoțional, de a efectua consiliere psihologică și sprijin la nivel psiho-emoțional. Psihoterapeuții pot merge mai departe, la nevoie, și acorda psihoterapie, o intervenție specifică. Ce poate să facă un kinetoterapeut? Foarte multe lucruri! De altfel, există o concepție greșită în ceea ce privește pacientul din paliație. Multă lume asociază pacientul paliativ cu o stare deteriorată de sănătate, în stare terminală și vor spune că un pacient la pat nu mai are nevoie de kinetoterapie, căci nu se mai recuperează. Nimeni nu spune că trebuie să facă kinetoterapie recuperatorie. De multe ori, kinetoterapia în îngrijirea paliativă are rolul de a crește calitatea vieții pacientului, de a preveni apariția unor complicații, cum ar fi complicațiile de decubit, pentru a preveni infecțiile de tract respirator, pentru a preveni escarele de decubit. Și-i crează o stare de bine pacientului. Ca și baia terapeutică. Imersia pacientului în apă creează confort, reduce durerea, previne pe cât posibil escalarea sindromului de cașexie refractară. Sunt intervenții recunoscute care au un mare rol, de a-i conferi pacientului o bună calitate a vieții.

Asistentul social are și el rolul său foarte important. Pacientul paliativ are diverse nevoi, inclusiv sociale. Sunt așa-numitele cazuri sociale. Dar asistentul social nu este numai pentru asta. Sunt și alte situații în care asistentul social poate să intervină și să obțină anumite drepturi, cum ar fi pensia de boală. De asemenea, de a angrena comunitatea sau de a găsi și alte resurse de sprijin pentru pacient, nu numai material, de a fi acceptat în mediul lui, în societate, de a le explica rudelor cum se vor petrece anumite etape care urmează în viața pacientului. Iată că și asistentul social joacă un rol foarte important în echipa multidisciplinară.

Din păcate, la noi se percepe acordarea ÎP prin prisma managementului durerii, probabil mai mult din constrângere financiară, deși autoritățile înțeleg foarte bine nevoia complexă a pacientului paliativ.

Definiția OMS a îngrijilor paliative include managementul impecabil al durerii și al altor simptome. Durerii i se acordă o atenție aparte, o atenție deosebită, pentru că da - este un simptom frecvent și foarte deranjant. Dar îngrijirea paliativă nu înseamnă doar asta. Eu am internați în secția de ÎP a IRO Iași pacienți care nu au deloc durere, dar ei vin pentru simptome gastro-intestinale sau pentru tumori sau pentru distres la nivel psiho-emoțional. Eu nu pot să-i dau pacientului un antalgic, dacă el nu are durere. Este absolut evident că trebuie să depășim această concepție, să lărgim cadrul de discuție sau să privim ÎP printr-o altă paradigmă. Așa cum am mai spus și la început, îngrijirea paliativă înseamnă o abordare holistică. Nu implică doar tratament farmacologic. Intervențiile non-farmacologice, intervențiile de kinetoterapie, masajul etc., toate acestea sunt intervenții foarte importante.

Care sunt riscurile acordării serviciilor paliative în lipsa acestor specialiști din echipele multidisciplinare?

Evident, finanțatorul poate spune că va contracta servicii medicale, pentru că asta face CNAS în România și CNAM în Republica Moldova. CNAM poate spune foarte clar că este o companie de asigurări medicale. Cine prestează servicii medicale? Medicul și asistentul medical. Restul sunt prestatori de servicii conexe actului medical în România și da – ele sunt finanțate și recunoscute, pentru că am reușit să trecem de această etapă. Îngrijirea paliativă trebuie acordată, este un proces care trebuie să continue, pentru că nu putem lăsa pacienții să moară acasă. Fiecare membru al echipei poate încerca să acorde ajutor emoțional, de exemplu, atât cât poate într-o anumită situație. Noi avem pregătire inclusiv psihologică și putem face o intervenție minimală. Dar medicul nu poate înlocui psihologul. Riscul este ca intervenția noastră, în locul acestor specialiști, să fie incompletă. Oamenii care au nevoie de a aprofunda partea psiho-emoțională, care au o suferință mare, vor fi privați de aceste servicii. Până la urmă de un drept al lor, așa cum spune și OMS. Căci îngrijirea paliativă este un drept fundamental al omului. Și ea este holistică. Dacă eu nu mai am profesionist pe partea de ajutor psiho-emoțional, înseamnă că eu îl privez pe pacient de nevoia lui fundamentală de a fi îngrijit.

Ca să concluzionez, echipele pot funcționa fără acești specialiști până la un anumit moment. Și de la un anumit moment vor șchiopăta. Nu înseamnă că noi nu aducem niciun fel de beneficiu pacientului în formula de bază, dar există riscul de a nu asigura îndeplinirea tuturor nevoilor acestor oameni. Calitatea intervenției nu va fi aceeași. Pentru că omul va suferi, dacă nu fizic, atunci emoțional.

Eu cred că Republica Moldova a obținut lucruri importante pe care alte țări încă nu le-au obținut. Aveți multe lucruri bune, ați aprobat protocoale naționale foarte bune. V-ați dezvoltat frumos. Mai departe este nevoie să argumentați cu dovezi de ce este nevoie pentru a vă dezvolta pe viitor. Vocea pacienților va fi auzită și cu siguranță va sensibiliza opinia decidenților.

„Nouă din zece abuzatori sexuali asupra copiilor sunt persoane din familie sau apropiate acesteia”//Viorica Papuc-Pomană, psiholog

Irina Goreaceaia: Atâta timp cât statul va interzice sexul comercial de jure, dar nu-l va controla de facto, societatea va trăi cu standarde duble

„De ce se tem moldovenii? Cu ce frici am rămas după pandemie și cum le înfruntăm având un război în țara vecină?” Interviu cu Daniela Terzi-Barbăroșie, psihoterapeut

Tag: vladimir poroch iro iasi ingrijiri paliative romania echipe multidisciplinare psiholog asistent social

Categoria: Interviuri

Preluarea articolelor de pe www.sanatateinfo.md se realizează în limita maximă de 1.000 de semne. Este obligatoriu să fie citată sursa și autorul informației, iar dacă informația este preluată de către alte platforme informaționale on-line trebuie indicat link-ul direct la sursă. Preluarea integrală a informației poate fi realizată doar în baza unui acord încheiat cu Redacția Sănătate INFO. Toate materialele jurnalistice publicate pe platforma on-line www.sanatateinfo.md sunt protejate de Legea 139 privind drepturile de autor și drepturile conexe. De asemenea, de Codul Deontologic al Jurnalistului din Republica Moldova. Pe lângă actele juridice care ne protejează drepturile, mai există o lege nescrisă – cea a bunului simț.