Компенсированные препараты для лечения ковид-пациентов на дому и обновленный протокол для семейных врачей

Sursa Foto: John Phillips, Getty Images

Redactor: Yulia Mihailov

15 decembrie, 2020, 22:10

Vizualizări: 3086

Министерство здравоохранения Молдовы представило четвертый клинический протокол для семейных врачей «Коронавирусная инфекция нового типа — Covid-19». Согласно обновленным рекомендациям ведомства, пациенты с бессимптомным течением болезни не будут получать никакого лечения на дому, а больным в состоянии средней тяжести назначат лекарства, стоимость которых минздрав обещает компенсировать.

По словам министра здравоохранения Виорики Думбрэвяну, обновить клинический протокол пришлось в связи с ростом заболеваемости Covid-19, частотой средних, тяжелых форм болезни и большим количеством людей, лечащихся дома.

По новым правилам, дома теперь могут лечиться и пациенты в состоянии средней тяжести, наряду с больными, у которых бессимптомные и легкие формы Covid-19. Минздрав составил список лабораторных и инструментальных обследований для пациентов с признаками осложнений заболевания, и определил механизм доступа больных к диагностике в амбулаторных условиях.

Лечиться на дому под наблюдением семейного врача смогут:

· пациенты с бессимптомным течением болезни (взрослые, включая беременных, дети до 18 лет);

· дети старше 7 лет, взрослые, в том числе беременные женщины, с легкими формами Covid-19, без факторов риска ухудшения общего состояния (состояния, способные вызвать осложнения при Covid-19: сердечно-сосудистые заболевания, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, сахарный диабет, ослабленный иммунитет, онкологические заболевания);

· взрослые больные в состоянии средней тяжести, исключая беременных.

Таким образом, бессимптомным пациентам лечение не требуется, пациентам с легкими формами болезни рекомендации по домашнему лечению остаются прежними, а при состояниях средней тяжести будет назначено домашнее лечение, состоящее из противовирусных и противомикробных препаратов, дезагрегантов, антикоагулянтов, гастропротекторов, ангиопротекторов, витаминов и пищевых добавок.

Министерство утвердило и дополнительный перечень препаратов для лечения в домашних условиях, стоимость которых будет возмещена из Фонда обязательного медицинского страхования вне зависимости от наличия страхового полиса у пациентов.

Стоимость лекарств для детей будет компенсирована полностью, для взрослых пациентов — в пределах 70 процентов. При этом стопроцентная компенсация будет предоставлена как минимум для одного торгового наименования для каждого международного непатентованного названия. Министерство изучает возможность компенсации стоимости и на другие группы медикаментов, включенных в протокол.

В обновленном документе пересмотрены критерии госпитализации больных, в том числе на основании обследований в амбулаторных условиях, и сроки окончания лечения, изоляции на дому и возвращения на работу или учебу.

При тестировании населения будут использовать экспресс-тесты на определение антигена — это обусловлено международными рекомендациями и появлением на мировом рынке точных и быстрых тестов. Молдова собирается приобрести 300 тысяч тестов на антиген в рамках проекта Всемирного банка.

Новый клинический протокол предусматривает:

- Критерии тестирования;

- Использование тестов ПЦР-РВ / Real TIME PCR.

В случае большого количества людей с подозрением на Covid-19, могут быть использованы экспресс-тесты на антиген SARS CoV-2. Медицинский персонал, который будет проводить тестирование, должен будет пройти обучение.

Лечение на дому назначают в следующих случаях:

- Всем бессимптомным пациентам;

- Пациентам с легкой формой Covid-19 (без сопутствующих патологий: состояний, способных вызвать осложнения — сердечно-сосудистые заболевания, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, сахарный диабет, ослабленный иммунитет, онкологические заболевания);

- Пациентам с выраженными формами Covid-19, с неосложненной пневмонией (без сопутствующих патологий, способных вызвать осложнения — сердечно-сосудистые заболевания, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, сахарный диабет, ослабленный иммунитет, онкологические заболевания). При поражении легких не более 15 процентов. Пациенты в стабильном клиническом состоянии без признаков респираторной недостаточности, без стойкой повышенной температуры — выше 38 градусов.

Критерии ухудшения состояния:

Развитие проблем с дыханием и одышки при умеренной нагрузке (FR ≥ 22)	Апатия, общая астения, сонливость и трудности при пробуждении
Боль или давление в груди	Признаки обезвоживания
Повышение температуры тела после периода нормальной температуры	Появление кожных высыпаний
Температура тела выше 37,5 градусов более 3-4 дней	Тремор конечностей
Приступы неконтролируемого кашля	Баллы CURB 65 ≥ 2 p
Нестабильное давление	Баллы CRB 65 ≥ 1 p

Критерии для госпитализации:

· Дети 0-7 лет, вне зависимости от клинической формы заболевания, за исключением бессимптомных;

· Беременные в состоянии средней тяжести;

· Взрослые пациенты, включая беременных женщин и детей старше 7 лет:

- с тяжелой формой Covid-19;

- при легких и средних формах заболевания с вероятностью осложнений, при сопутствующих патологиях и сочетанных инфекциях;

- при средних и тяжелых формах пневмонии (поражение более 15 процентов легких, либо более 6 пунктов по шкале Brixia, или по шкале CURB 65 ≥ 2 p, либо CRB 65 ≥ 1 p);

- насыщение кислородом менее 95 %;

- возникновение поведенческих расстройств, которых не было до болезни, либо нарушения сознания;

- положительные или возможные менингеальные симптомы;

- отсутствие подходящих домашних условий.

Критерии для окончания изоляции или лечения на дому

· Выписанные после госпитализации пациенты могут вернуться на работу без контрольного тестирования.

· Бессимптомные пациенты приступают к работе через 10 дней после положительного теста на SARS CoV-2.

Амбулаторное лечение

· Бессимптомным пациентам не рекомендуется лечение.

· Пациентам с легкой формой рекомендуется:

- обработка носовой полости изотоническим или гипертоническом физраствором;

- по необходимости полоскание горла антисептическим раствором, физраствором или двухпроцентным раствором пищевой соды;

- при повышенной температуре (t ≥ 38,5 °C) — жаропонижающие средства — парацетамол, ибупрофен, избегать препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту;

- симптоматическое лечение согласно клиническому протоколу, в том числе с помощью препаратов, стоимость которых компенсируется за счет Фонда обязательного медицинского страхования. Таким образом, минздрав утвердил дополнительный перечень лекарств для лечения на дому, стоимость которых будет возмещена из Фонда обязательного медицинского страхования, вне зависимости от наличия у пациента страхового полиса.

Рекомендованное лечение взрослых пациентов с выраженными симптомами Covid-19, с неосложненной пневмонией (исключая беременных женщин):

· Умифеновир 200 мг 4 раза в день — 5 дней

· Аскорбиновая кислота 500 мг два раза в день в течение 10 дней

· Колекальциферол 2000 МЕ в день — 14 дней

· Цинк 75-100 мг в день — 10-14 дней

· Ацетилсалициловая кислота 75, 100, 150 — 30 дней или Клопидогрел 75 мг в день — 30-45 дней

· Фамотидин 40 мг 2–3 раза в день (максимум 360 мг за 24 часа) — 14 дней

· Пентоксифиллин 400 мг 2-3 раза в день — 30 дней

· При необходимости мелатонин от 3-6 мг до сна — 14 дней.

В зависимости от симптомов назначают также муколитики, бронхолитики, жаропонижающие, oтхаркивающие, противомикробные препараты, компенсируемые за счет ФОМС, согласно клиническим протоколам.

В случае выраженных форм Covid-19 с неосложненной пневмонией, без потребности в дополнительном кислороде, лечение осуществляется в соответствии с протоколами PCN-3 и PCN-100, в том числе и компенсируемыми медикаментами.

Пациентам в состоянии средней тяжести с высоким риском тромбообразования рекомендуется:

· Ривароксабан 20 мг в день — 30 дней или

· Сулодексид 250 мкл в день — 30 дней или

· Низкомолекулярный гепарин (Enoxaparini natrium или Bemiparinum или другие*) подкожно 4000-6000 МЕ в течение 24 часов — 7-14 дней

ПРИМЕЧАНИЕ: Дексаметазон НЕ следует назначать пациентам с COVID-19 при легкой форме заболевания, либо с выраженными симптомами, с неосложненной пневмонией в домашних условиях!

Неделю назад в Румынии обновили протоколы лечения COVID-19. В новом документе, опубликованном в Официальном мониторе румынского правительства, когда лучше применять антивирусное лечение, какие медикаменты следует использовать при лечении дома, и почему это одна из самых серьезных проблем нового времени.

Люди с легкой формой заболевания считают, что прием антибиотиков поможет избежать им осложнений при COVID-19, но хуже всего то, что такое лечение им рекомендуют семейные врачи.

Cогласно обновленному протоколу, бессимптомные пациенты вообще не должны подвергаться лечению, поскольку пока не ясно как влияют лекарства на скорость выведения вируса из организма. При этом доказано, что бессимптомные пациенты передают вирус гораздо реже и, по сравнению с больными с ярко выраженными симптомами, они заметно быстрее избавляются от вируса без приема медикаментов.

Антивирусные препараты врачи рекомендуют принимать на ранних стадиях болезни, и лучше всего — сразу при появлении первых симптомов. Это важно, чтобы избежать ухудшения состояния пациента и одновременно предотвратить перегрузку больниц. Сроки антивирусного лечения можно продлевать или сокращать в зависимости от состояния больного, но длительность такого лечения должна быть не менее пяти дней, при отсутствии серьезных побочных эффектов.

В протоколе упоминаются антивирусные препараты, используемые офф-лейбл — это медикаменты, назначаемые в случаях, не предусмотренных инструкцией по применению, — «вне инструкции». И поэтому для домашнего лечения их не рекомендуется назначать без клинического контроля. Данные об использовании антивирусных препаратов все еще сильно разнятся или недостаточны.

Перечисленные ниже антивирусные средства считаются потенциально активными против SARS-CoV-2:

Ремдесивир — данные клинических испытаний противоречивы, международные ассоциации выступают за исключение этого препарата из курса лечения при интенсивной терапии. Его рекомендуют только при средней и тяжелой формах заболевания, с учетом критериев доступности, эффективности и безопасности.

Умифеновир — используют в России и Китае против вирусов гриппа. Показал эффективность в комбинации с другими препаратами, но клинические исследования еще не проведены. Его можно назначать пациентам старше 12 лет.

Фавипиравир — вспомогательное средство для лечения легких и средних форм заболевания. Не рекомендуется детям. Не доказано его влияние на уменьшение летальных исходов или потребность в интенсивной терапии. В Китае этот препарат назначали пациенткам фертильного возраста при отрицательном тесте на беременность, прием фавипиравира сочетался с противозачаточными средствами на протяжении всего лечения и еще в течение минимум семи дней после его завершения. Мужчинам рекомендовали пользоваться презервативами минимум неделю после выписки.

Гидроксихлорохин — результаты клинических исследований этого лекарства тоже противоречивы. Кроме того, препарат может негативно влиять на работу сердца. В Румынии гидроксихлорохин широко использовался в терапевтических целях и для профилактики тяжелых форм COVID-19, но негативные результаты и явные побочные эффекты ограничили его назначение. Учитывая спорные данные, этот препарат может быть альтернативным средством при легких случаях заболевания и формах средней тяжести, если нет более эффективных антивирусных средств, рекомендованных клиническими исследованиями для этих категорий больных.

Ингибиторы протеазы.

Лопинавир — это ингибитор протеазы, используемый в комплексе с ритонавиром для лечения ВИЧ-инфекции. Лопинавир проявляет активность in vitro против коронавирусов, включая SARS-CoV-2. Опубликованные клинические данные в целом не обнадеживают.

Дарунавир/Кобицистат использовался как альтернативный препарат для пациентов с непереносимостью лопинавира или ритонавира, и его применение еще больше ограничено. Производитель подтверждает неэффективность этого препарата in vitro против SARS-CoV-2 и не рекомендует его использование пациентами с COVID-19, поэтому его прием не оправдан.

Антибиотики

Использование азитромицина (и других антибиотиков) и кортикостероидов в домашних условиях при лечении от COVID-19 в большинстве случаев нежелательно, может привести к тяжелым для пациента последствиям, и, кроме этого, повышается лекарственная устойчивость бактерий.

Антибиотики не используются для лечения больных COVID-19, их назначают для борьбы с сопутствующими бактериальными инфекциями.

Пациенты с COVID-19 могут принимать антибиотики и другие противовоспалительные средства в следующих случаях:

- лечение инфекций, сопутствующих COVID-19 (например, бактериальная пневмония);

- лечение внутрибольничных (нозокомиальных) инфекций, чаще всего респираторных (пневмония, ассоциированная с искусственной вентиляцией легких), при воспалительных процессах, септическом шоке и других инфекциях;

- особые ситуации — обострение инфекционных заболеваний у пациентов, которые принимают иммунодепрессанты (иммуносупрессоры) — при туберкулезе, герпесе, пневмоцистозе и т. д.

Противовоспалительные препараты и иммуномодуляторы

Кортикостероиды для системного применения

Лечение воспалительных процессов кортикостероидами (предпочтительно дексаметазоном) показано пациентам с системными воспалениями и нуждающимся в кислороде.

Кортикостероиды — важные лекарственные препараты для контроля синдрома высвобождения цитокинов. Использование кортикостероидов для лечения пациентов с острым респираторным синдромом при COVID-19 позволило значительно снизить смертность — с 62% до 42%.

Важным аргументом в пользу применения кортикостероидов стали данные исследования RECOVERY: среди 2 104 пациентов, принимавших 6 мг дексаметазона каждый день (до выписки или максимум 10 дней) смертность составила 22,9%, а у остальных 4 321 пациента — 25,7%. Влияние кортикостероидов оказалось благотворным для разных категорий пациентов с гипоксией, исключая больных, не нуждающихся в дополнительном кислороде.

Иммуномодуляторы

Иммуномодуляторы (тоцилизумаб, анакинра, дексаметазон в иммуносупрессивных дозах, и др.) необходимы лишь в случаях чрезмерного воспаления, неподдающегося лечению кортикостероидами в противовоспалительных дозах, а выбор препарата зависит от его доступности и возможных побочных эффектов.

По другим иммуномодуляторам недостаточно изученных данных: силтуксимаб — 30 случаев использования в Италии с более эффективными показателями, чем у пациентов со стандартным лечением, барицитиниб — получали 12 пациентов с пневмонией COVID-19, у всех наблюдались клинические улучшения, ритуксимаб.

Переливание плазмы выздоровевших после COVID-19

Согласно протоколу, этот терапевтический метод необходимо использовать как можно раньше для людей с потенциально тяжелой формой COVID-19. Поскольку количество доступной плазмы выздоровевших ограничено, считается, что такой метод необходимо применять только для пациентов, которым противопоказана иммуносупрессия.

Полный протокол можно найти на сайте Официального монитора Румынии.

Mituri despre COVID-19. „Eu mă gândesc că în nas este o peliculă și nu trebuie să vâri nimic, dar nouă ne vâră bățul cela, ne traumează tăt, ne sparge pelicula și așa luăm virusul”

Bolile neurologice „întineresc” în Republica Moldova. Tot mai mulți tineri fac atac cerebral

Peste 2 mii 500 de lucrători medicali, care s-au infectat cu Covid-19, vor primi indemnizația unică de 16 mii de lei

Tag: Covid-19, компенсированные препараты для лечения ковид-пациентов

Categoria: Știri Interne

Preluarea articolelor de pe www.sanatateinfo.md se realizează în limita maximă de 1.000 de semne. Este obligatoriu să fie citată sursa și autorul informației, iar dacă informația este preluată de către alte platforme informaționale on-line trebuie indicat link-ul direct la sursă. Preluarea integrală a informației poate fi realizată doar în baza unui acord încheiat cu Redacția Sănătate INFO. Toate materialele jurnalistice publicate pe platforma on-line www.sanatateinfo.md sunt protejate de Legea 139 privind drepturile de autor și drepturile conexe. De asemenea, de Codul Deontologic al Jurnalistului din Republica Moldova. Pe lângă actele juridice care ne protejează drepturile, mai există o lege nescrisă – cea a bunului simț.