OMS precizează că aceste date, legate cu datele de seroprevalență la nivel mondial, sunt importante și ar trebui luate în calcul de către țări atunci când acestea își dezvoltă programele naționale de vaccinare. Dar cum și în ce mod ar trebui acest lucru făcut? Și cine poate spune cu certitudine ce procent din populația globului a format imunitate după infecție, după vaccinare sau după ambele? Răspunsul nu este simplu. Să începem cu începutul: 

OMS precizează că este important să înțelegem cum se poate forma imunitatea împotriva COVID19. Astfel: 

Imunitatea indusă de infecție este definită ca protecța imunitară la o persoană nevaccinată după una sau mai multe infecții cu SARS-CoV-2.

Imunitatea indusă de vaccin este definită ca protecția imunitară la o persoană care nu a fost infectată anterior cu SARS-CoV-2, dar care a finalizat o serie primară (în prezent, una sau două doze de vaccin, în funcție de produs) de vaccin sau a primit și o doză de rapel.

Imunitatea hibridă este definită ca protecție imunitară la persoanele care au primit una sau mai multe doze de vaccin COVID-19 și au suferit cel puțin o infecție cu SARS-CoV-2 înainte sau după inițierea vaccinării.

În fiecare caz, protecția imună poate fi măsurată în baza mai multor obiective specifice - infecție (inclusiv încărcătura virală), boală (indiferent de severitate) sau rezultate severe (spitalizare, boală gravă sau deces) - iar nivelul de protecție poate varia. Protecția imună poate să difere în funcție de vaccin, de timpul de la vaccinare sau de la infecție, de variantele SARS-CoV-2 și de factori specifici ai persoanei infectate, cum ar fi vârsta și comorbiditățile.

Ce este seroprevalența

Expunerea la SARS-CoV-2 prin infecție sau vaccinare declanșează producerea de anticorpi care pot fi măsurați cu ușurință în sânge. Dacă nivelul de anticorpi din sânge depășește un prag prestabilit, se spune că individul este „seropozitiv”. Acest prag poate varia în funcție de testul utilizat, antigenul țintă care este măsurat și timpul de la expunere. Procentul de indivizi seropozitivi dintr-o populație la un moment dat este denumit ca „seroprevalența SARS-CoV-2” în acea populație.

Deducerea nivelului de protecție la nivel de populație împotriva infecției și/sau a rezultatelor severe din estimările de seroprevalență este o provocare din mai multe motive. În primul rând, cantitatea de anticorpi produși la un individ datorită infecției sau vaccinării și scăderea acestora în timp este determinată de mai mulți factori, cum ar fi vârsta, varianta care a provocat infecția, severitatea infecției și vaccinul, dar fără să ne limităm la acestea. Prin urmare, estimările seroprevalenței depind de designul studiului (de exemplu, cadrul de eșantionare), precum și de istoricul epidemiologic al populației. În al doilea rând, estimările de seroprevalență se bazează doar pe măsuri de anticorpi și nu încorporează măsuri ale imunității mediate celular, care este o componentă importantă a protecției imune generale.

Delimitarea gradului de imunitate indusă de infecție, indusă de vaccin și hibridă prin estimări de seroprevalență este la fel de complexă. Mecanismul de expunere la virus (infecție sau vaccinare) și produsul (produsele) vaccinale mediază răspunsul imunologic, adică tipul de anticorpi produși și tipul de răspuns imun mediat celular declanșat. 

De exemplu, vaccinurile cu ARNm și vector de adenovirus induc anticorpi împotriva proteinei spike SARS-CoV-2; astfel, un test pozitiv pentru IgM sau IgG specifice proteinei spike la persoanele care au primit aceste vaccinuri ar putea indica fie o infecție anterioară, fie o vaccinare anterioară. Pentru a face o diferență între cele două, trebuie utilizat un test pe bază de proteine nucleocapside; un test nucleocapsid-protein pozitiv indică o infecție anterioară. În schimb, vaccinurile SARS-CoV-2 inactive provoacă un răspuns imunologic la proteina Spike și nucleocapsid; astfel, la indivizii care au primit un vaccin inactiv, un rezultat pozitiv la un test pentru IgM sau IgG specifice proteinei Spike sau un test care evaluează în mod specific IgM sau IgG la proteina nucleocapside ar putea indica fie o infecție anterioară, fie o vaccinare anterioară. Testele de anticorpi SARS-CoV-2 disponibile în prezent utilizate în sondajele de sero evaluează nivelurile de IgM și/sau IgG la proteina Spike sau la proteina nucleocapsidă. Marea majoritate a țărilor au folosit o combinație de ARNm, produse de vaccin cu vector viral și vaccinuri inactivate, ceea ce face dificilă distingerea între gradul de imunitate indusă de infecție și de vaccin într-o populație.

Mai mult, chiar și în studiile în care au fost utilizate predominant vaccinuri ARNm, un test pozitiv pentru anticorpi anti-nucleocapsid nu poate identifica episoade de reinfecție, ceea ce este un aspect important în evaluarea nivelurilor de imunitate hibridă.

Astfel, este dificil de dedus în mod direct gradul de protecție la nivel de populație împotriva infecțiilor și de a dezlega misterul nivelurilor de imunitate hibridă, indusă de infecție sau exclusiv de vaccinare. Cu toate acestea, atât imunitatea indusă de infecție cât și de vaccin conferă o protecție ridicată împotriva bolilor severe, imunitatea hibridă fiind superioară, așa cum este explicat mai jos.

Situația actuală: tendințe globale de seroprevalență

Conform celor mai recente estimări ale Grupului de colaboratori ai studiilor UNITY, elaborate în cadrul OMS și împărtășite cu SAGE, procentul persoanelor seropozitive a crescut la nivel global, în anul 2021, de la 16% (în februarie) la 67% până în octombrie 2021. Seroprevalența a variat între țări, precum și la nivel subnațional, inclusiv între subpopulații din interiorul țărilor. Ratele de seroprevalență au variat, de asemenea, în funcție de vârstă. Creșterea seroprevalenței până în luna septembrie 2021 a fost determinată de o creștere a infecțiilor mai degrabă decât de vaccinare, având în vedere ratele foarte scăzute de vaccinare până la sfârșitul anului 2021.

Varianta Omicron (BA.1 și apoi BA.2), care a apărut în noiembrie 2021 și care este foarte transmisibilă, a devenit dominantă în toate regiunile lumii, înlocuind rapid variantele care circulau anterior. Au apărut și noi sub-linii ale Omicron, cum ar fi BA.3, BA.4 și BA.5. Din cauza creșterii bruștet a numărului de infecții în multe țări, ca urmare a apariției Omicron și a creșterii acoperirii vaccinale, se așteaptă ca atât nivelurile de seroprevalență induse de vaccin, cât și de infecție să fi crescut substanțial începând cu octombrie 2021. Expunerea pe scară largă la Omicron și acoperirea variabilă a vaccinării între țări și în interiorul țărilor au dus la un peisaj complex de imunitate.

Dovezi pentru protecția imună indusă de infecție, indusă de vaccin și hibridă. Protecție împotriva infecțiilor și a bolilor simptomatice ușoare

O infecție anterioară cu SARS-CoV-2 oferă o protecție ridicată împotriva reinfectării cu variante de îngrijorare care au caracteristici limitate de evadare imunitară. Durata protecției induse de infecție depinde de o serie de factori specifici gazdei, inclusiv de severitatea infecției. În general, s-a observat că imunitatea protectoare împotriva infecțiilor și a formelor ușoare de boală persistă timp de 10-12 luni după infecție pentru variantele pre-Omicron. De asemenea, s-a descoperit că o infecție cu SARS-CoV-2 induce imunitate durabilă mediată de celule timp de cel puțin 6-8 luni, deși dovezile referitor la acest aspect provin din studiile pentru variantele pre-Omicron. Datele privind durata protecției dincolo de aceste intervale de timp sunt încă colectate.

Imunitatea indusă de infecție conferă mult mai puțină protecție împotriva Omicron decât împotriva altor variante non-Omicron la șase sau mai multe luni după o infecție anterioară. Durabilitatea și amploarea imunității după infecția cu Omicron la persoanele nevaccinate nu au fost încă determinate.

Imunitatea indusă de vaccin pentru o schemă primară (n.n.-două doze) este modestă împotriva infecției cauzate de Omicron în lunile de după vaccinare și scade semnificativ în timp. Imunitatea indusă de vaccin împotriva bolilor simptomatice ușoare legate de Omicron, a infecției asimptomatice și a excreției virale este, de asemenea, modestă și de scurtă durată, chiar și după o doză de rapel.

Majoritatea studiilor au descoperit că protecția conferită de imunitatea hibridă (obținută în urma vaccinării și unei infecții) împotriva infecțiilor și a formelor ușoare de boală este similară sau modest mai bună decât imunitatea indusă numai de infecție sau numai de vaccin. În comparație cu imunitatea indusă de infecție, imunitatea hibridă formată ca urmare a două sau trei expuneri la antigen (infecție cu o variantă pre-Omicron sau Omicron și una sau două doze) îmbunătățește protecția imună împotriva infecției simptomatice. Protecția imunitară după două doze (cu o infecție anterioară) a scăzut la 10-19 săptămâni după a doua doză, dar a fost restabilită după o doză de rapel. Cu toate acestea, durata protecției suplimentare obținute prin rapel a fost variabilă.

Protecție împotriva bolilor și a formelor severe, inclusiv deces

S-a constatat că imunitatea indusă de infecție oferă o protecție puternică împotriva bolilor severe cauzate de variante de îngrijorare ale SARS-COV-2 pre-Omicron până la 9-12 luni după infecție, cu o oarecare scădere observată în această perioadă. Imunitatea indusă de infecție împotriva bolilor și a rezultatelor severe scade mai repede, în special în cazul variantei Omicron.

Datele disponibile în prezent arată că vaccinurile aprobate pentru utilizare de urgență oferă niveluri mai ridicate de protecție decât infecția cu SARS-CoV-2 împotriva bolilor severe, cu o scădere modestă în cele 6 luni de la finalizarea seriei primare de vaccinare. În plus, vaccinurile continuă să protejeze împotriva bolilor severe, a spitalizărilor și a decesului cauzate de Omicron, deși într-o măsură mai mică, comparativ cu alte variante de îngrijorare. Nivelul de protecție inițial atins și gradul de scădere a eficacității vaccinului pot să difere în funcție de varianta care circulă în populație. Gradul de scădere poate depinde în continuare de produsul (produsele) vaccinale utilizate și de populația țintă (de exemplu, adulți în vârstă, persoane imunodeprimate). Protecția indusă de vaccin împotriva bolilor simptomatice, inclusiv a bolilor severe, este îmbunătățită prin doze de rapel.

Imunitatea hibridă care rezultă din trei sau mai multe expuneri la antigenul viral (adică una sau mai multe expuneri la vaccinare și una sau mai multe infecții cu SARS-CoV-2 înainte sau după vaccinare) poate oferi o protecție superioară împotriva variantelor de îngrijorare, inclusiv împotriva Omicron, în comparație cu două doze de vaccin sau cu o infecție anterioară, fără vaccinare. 

Scăderea imunității hibride, în special din cauza infecțiilor cu Omicron, nu este încă caracterizată ca amploare sau durată. Sunt necesare mai multe date pentru o cuantificare precisă a protecției imune împotriva imunității hibride în comparație cu imunitatea indusă de vaccin normalizată pentru aceeași expunere la antigen.

Implicațiile politice ale nivelurilor ridicate de seroprevalență și ale imunității hibride

Necesitatea și momentul optim al programelor de vaccinare primară și al dozelor de rapel pot să difere în funcție de faptul dacă persoanele au avut o infecție cu SARS-CoV-2. La nivel de populație, numărul de doze și intervalul dintre doze, inclusiv pentru dozele de rapel, pot să difere între locațiile/țările cu seroprevalență ridicată și mai scăzută rezultată din imunitatea indusă. Aceste considerații pot fi deosebit de importante în identificarea unui program simplificat de vaccinare în grupurile de utilizare cu prioritate inferioară identificate în Foaia de parcurs a OMS care prioritizează utilizarea vaccinurilor COVID-19.

Orice politică privind vaccinarea grupurilor cu prioritate inferioară ar trebui să implice specificarea clară a valorii vaccinării luate în considerare și multiple compromisuri, seroprevalența în aceste grupuri reprezentând unul dintre factorii care trebuie luați în considerare în viitor. De exemplu, un studiu de modelare în Kenya a estimat că vaccinarea adulților tineri poate să nu fie rentabilă într-un cadru cu seroprevalență ridicată. În același timp, dovezile din studiile observaționale sugerează că vaccinarea poate reduce incidența afecțiunilor post-COVID. Prevenirea bolii, impactul indirect asupra transmiterii și reducerea incidenței stării post COVID pot oferi o justificare solidă pentru vaccinarea grupurilor cu utilizare cu prioritate scăzută, indiferent de expunerea anterioară.

Foaia de parcurs OMS pentru prioritizarea utilizării vaccinurilor COVID-19 stabilește un obiectiv de a atinge rate foarte mari de acoperire a vaccinării în grupurile de utilizare cu cea mai mare și înaltă prioritate. Ar trebui depuse toate eforturile pentru a obține o acoperire ridicată cu serii primare și rapeluri în populațiile cele mai expuse riscului, indiferent de seroprevalența indusă de infecție în acea țară. Având în vedere lacunele existente în dovezi și eterogenitatea seroprevalenței între grupurile de populație, Foaia de parcurs OMS nu ia în considerare în prezent imunitatea indusă de infecție în scenariile sale de prioritizare sau în schema de dozare.

Lacune privind dovezile

În timp ce dovezile generale sugerează că imunitatea hibridă oferă o protecție superioară împotriva rezultatelor severe cauzate de COVID19, în comparație cu imunitatea indusă de infecții sau de vaccin numai, nu este clar dacă această protecție va persista și în cazul a noi variante. De exemplu, dovezile în evoluție sugerează că o infecție cu Omicron BA.1 oferă doar o protecție limitată împotriva bolilor simptomatice cauzate de sub-liniile emergente ale Omicron (BA.4 și BA.5).

În plus, există lacune cruciale în înțelegerea noastră actuală a acestei probleme complexe. Durata protecției oferite de imunitatea hibridă nu a fost încă determinată, în special cea indusă de infecțiile cu Omicron. Atât calitatea, cât și durabilitatea imunității hibride pot să varieze în funcție de grupele de vârstă și la indivizii cu afecțiuni medicale subiacente, inclusiv afecțiuni care compromit imunitatea. Mai mult, aceste diferențe apar dintr-o interacțiune complexă a variantelor SARS-CoV-2 cu care indivizii au fost infectați, a produsului (produselor) vaccinal utilizat, a intervalului dintre doze și a timpului dintre vaccinare și infecție. Aceste variații ar trebui studiate pentru a înțelege mai bine cum și când să folosim dozele de rapel pentru a optimiza strategiile de vaccinare, inclusiv schema de dozare.

Până acum, sunt puține sau deloc date despre imunitatea protectoare la persoanele nevaccinate care au suferit mai mult de o infecție cu SARS-CoV-2. Durabilitatea și amploarea protecției imune în cazul vaccinării incomplete (de exemplu, o singură doză) de vaccinare în combinație cu imunitatea indusă de infecție rămân, de asemenea, nestudiate. 

Concluzie

COVID-19 rereprezintă o amenințare gravă la adresa securității sănătății globale și a sănătății publice. Evoluția pandemiei rămâne imprevizibilă. Vaccinarea împotriva COVID-19 reduce riscul de morbiditate severă și reduce povara asupra sistemelor de sănătate prin protejarea împotriva spitalizării și a decesului. Mai mult, imunitatea hibridă conferă o protecție îmbunătățită în comparație cu imunitatea indusă numai de infecție. Prin urmare, în conformitate cu Foaia de parcurs SAGE a OMS pentru prioritizarea utilizării vaccinurilor COVID-19, o acoperire mai mare cu seriile primare de vaccinare pentru grupurile vulnerabile rămâne prioritatea principală, indiferent de istoricul lor de infecție. 

Țările ar trebui să sublinieze necesitatea urgentă de a îndeplini acest obiectiv primar, solicitând vaccinarea tuturor lucrătorilor din domeniul sănătății, a persoanelor imunodeprimate și a persoanelor în vârstă. Dozele de rapel sunt asociate cu o protecție sporită împotriva Omicron, de aceea aceste grupuri ar trebui să aibă prioritate pentru dozele de rapel.

Cu mai multe dovezi, integrarea imunității induse de infecție și a imunității induse de vaccinare în strategiile și/sau programele de vaccinare poate oferi câștiguri prin programe de imunizare simplificate și/sau mai eficiente în țări sau comunități care au experimentat deja niveluri ridicate de transmitere comunitară. 

Cu toate acestea, crearea politicilor naționale de vaccinare, luând ca bază ratele de seroprevalență, ridică mai multe provocări. Ratele de seroprevalență observate în studiile bazate pe populație pot să nu fie reprezentative pentru întreaga populație sau pentru anumite subpopulații și grupuri de vârstă și pot să difere, de asemenea, în funcție de factori precum mediul urban versus mediul rural. Mai mult, imunitatea hibridă, deși superioară numai imunității induse de infecție sau vaccin, depinde de o serie de factori în moduri complexe și interdependente.

Între timp, OMS reiterează necesitatea acumulării de date coerente reprezentative în timp pentru a îmbunătăți în continuare înțelegerea noastră despre scăderea seroprevalenței și a imunității hibride.

O înțelegere îmbunătățită a imunității hibride va contribui la luarea deciziilor bazate pe dovezi privind necesitatea unor doze suplimentare de vaccin COVID-19 pentru populații. Când mai multe dovezi vor deveni disponibile vor fi emise noi recomandări despre cum și dacă imunitatea hibridă ar trebui luată în considerare în politicile naționale de vaccinare.

AICI găsiți sursa originală a declarației OMS privind imunitatea hibridă.