În Moldova există un protocol național, aprobat acum șapte ani, care prevede pașii pe care trebuie să-i respecte lucrătorii medicali în raport cu o pacientă cu întrerupere de sarcină, în funcție de termenul de gestație. În baza acestuia, instituțiile medicale urmau să aprobe, la nivel instituțional, criterii mai clare de intervenție, ceea ce ne dăm seama că nu a fost făcut, după scandalul izbucnit la Institutul Mamei și Copilului. O comisie creată de Ministerul Sănătății să investigheze cazul Ecaterinei, a constatat mai multe lacune. Ele pornesc de la lipsa umanității, până la lipsa de medicație necesară, dar și lipsa unor reglementări care par simple la prima vedere.

Comunicare, consiliere și intimitate … pe hârtie

Standardele pentru efectuarea întreruperii sarcinii în condiţii de siguranţă sunt aprobate prin ordinul 482 din 14 iunie 2011. Necesitatea reglementării rezida din faptul că întreruperea sarcinii trebuie să fie o procedură sigură pentru orice femeie, iar autoritățile sunt obligate să asigure măsuri pentru evitarea decesului. Deși în protocol se vorbește despre aspecte esențiale, acestea totuși au rămas în afara reglementărilor:

„Având în vedere numărul de întreruperi de sarcină elective care se efectuează în Republica Moldova, riscurile, incidentele şi accidentele ce pot surveni în timpul efectuării sau în perioada imediat următoare, s-a considerat oportună actualizarea normelor privind întreruperea sarcinii, inclusiv reglementarea procedurii, interacţiunii medic-pacientă, consiliere, intimitate şi confidenţialitate, perioadă minimă de recuperare, contracepţie după avort, comunicare cu medicul de familie, precum şi alte aspecte esenţiale”.

Pre-avort. Ce trebuie să afle pacienta de la doctor și ce trebuie să știe doctorul despre pacientă

Protocolul reglementează interacțiunea dintre pacientă și lucrătorul medical din momentul adresării acesteia după asistență medicală calificată. Astfel, lucrătorul medical va  înregistra Fişa medicală pentru efectuarea întreruperii voluntare a cursului sarcinii (Formularul nr. 003-3/e). 2), se va confirma exact termenul sarcinii, se va exclude sarcina extrauterină și prezența unui dispozitiv intrauterin sau existența altor patologii ginecologice. Pentru toate acestea, instituția trebuie să fie dotată corespunzător, adică să dispună de un ultrasonograf.

După discuția cu pacienta, doctorul este obligat să analizeze starea pacientei și să-i recomande alte controale, dacă este necesar. „La prezentarea unei femei pentru efectuarea întreruperii sarcinii, este necesar ca medicul să identifice şi alte necesităţi de sănătate, în special legate de sănătatea reproducerii, sau sociale (violenţa, traficul, prezenţa maladiilor cu transmitere sexuală etc.) şi să îi ofere femeii recomandări sau referire pentru tratamentul sau asistenţă specializată de profil, pentru soluționarea acestora”.

Consilierea și acordul informat

Consilierea este definită ca fiind „discuţia cu femeia care a solicitat avortul şi se află într-o stare de criză, despre sentimentele ei şi alte subiecte afiliate procedurii de avort cu scopul de a-i diminua neliniştea înainte de procedură”. Nu este clar cine trebuie să realizeze procedura de consiliere. Documentul prevede că pacientei i se recomandă serviciile unui psiholog din comunitate „numai dacă problemele şi necesităţile femeii se extind dincolo de scopurile şi posibilităţile consilierii”.

Ce trebuie să știe o femeie despre procedura de avort

Informaţiile oferite trebuie să fie „corecte și  obiective” şi trebuie să includă:

1) alternativele întreruperii sarcinii;

2) suportul pe care femeile gravide îl pot obţine potrivit legislaţiei în vigoare;

3) instituţiile care pot oferi acest suport;

4) metodele de efectuare a întreruperii sarcinii, potenţialele riscuri şi beneficiile fiecărei proceduri, inclusiv cele referitoare la anestezia utilizată;

5) complicaţiile şi sechelele posibile;

6) informaţii exacte despre tehnica procedurii de aspiraţie vacuum electrică sau manuală, sau avortul medicamentos, dacă femeia a ales una din aceste metode;

7) opţiunile de contracepţie imediată după avort;

Ce include acordul informat

Acordul informat este reglementat prin ordinul 647 din 21 septembrie, 2010, cu privire la efectuarea întreruperii voluntare a cursului sarcinii în condiții de siguranță. Acesta este textul acordului informat, care trebuie semnat înainte de efectuarea procedurii, dar numai după ce pacientei i s-au explicat toate detaliile importante, inclusiv potențialele riscuri:

Acord informat pentru avortul medicamentos:

Avortul medicamentos este o modalitate de întrerupere a sarcinii folosind pastile administrate oral. Eu înţeleg că o altă opţiune de întrerupere a sarcinii pentru mine este un avort chirurgical.
Eu înţeleg că dacă aleg această metodă, eu voi administra 200 mg mifepriston (1 tabletă) pe cale orală în clinică. Eu înţeleg că va trebui să administrez 400 mcg misoprostol (2 tablete) pe cale sublinguală (sub limbă) timp de 30 minute peste 24 ore, şi eu pot alege să-l administrez la domiciliu sau să revin la clinică pentru a-l administra. Eu înţeleg că va trebui să revin a doua oară la clinică pentru un control peste două săptămâni după prima vizită. Eu pot, de asemenea, veni la clinică oricând, precum şi dacă am careva întrebări sau preocupări. Eu înţeleg că eu pot solicita şi voi beneficia de avort chirurgical în orice moment. 
Eu înţeleg că multe femei gravide dezvoltă unele efecte adverse de la regimul de inducere a avortului medicamentos utilizat în acest studiu. Eu pot avea greaţă şi pot vomita sau avea diaree. Eu înţeleg că probabil voi avea dureri abdominale sau crampe abdominale, şi hemoragie. Hemoragia poate fi mai masivă decât cea pe care o am de obicei în timpul menstruaţiei. Eu înţeleg că toate aceste efecte adverse sunt temporare.
Eu înţeleg că regimul de inducere a avortului medicamentos poate eşua să întrerupă sarcina. Eu am fost informată că aceasta se întâmplă în două până la opt procente de cazuri. 
Există câteva raportări ale anomaliilor fetale de la femeile gravide care au administrat misoprostol şi apoi au decis să ducă sarcinile până la termen. Prin urmare, dacă tratamentul eşuează, eu înţeleg că este foarte recomandabil să fiu supusă unui avort chirurgical. Totuşi, dacă eu optez pentru continuarea sarcinii până la termen, eu înţeleg că pot beneficia de asistenţa prenatală standard oferită de această clinică. 
Eu înţeleg că informaţia despre acest avort va fi păstrată confidenţială. 
Dacă eu am o urgenţă medicală în rezultatul intervenţiei efectuate de întrerupere a sarcinii, sau careva preocupări privind studiul, eu pot apela la _____________ la numărul de telefon: _____________. 
Eu, _________________________________ (tipăriţi numele), sunt de acord să obţin avortul medicamentos.
Eu am făcut cunoştinţă cu şi înţeleg informaţia din acest formular de acord informat. Eu am primit răspuns la toate întrebările mele, şi am primit numele persoanei şi numărul de telefon la care pot apela în caz de urgenţă.
Semnat: ______________    Data: _______________

Întreruperea sarcinii

Protocolul prevede măsurile care trebuie luate la întreruperea sarcinii până la 9 săptămâni,  după 12 săptămâni până la sfârșitul săptămânii 21.

Întreruperea sarcinii după 12 săptămâni şi până la sfârşitul săptămânii 21 de gestaţie se efectuează cu mifepriston şi misoprostol. Eficacitatea acestei metode este de 92-97%. Alte metode, precum introducerea intra-amniotică a soluţiei de NaCl de 20%, a gramicidinei sau administrarea parenterală, intra sau extra-amniotică a prostaglandinelor sunt mai invazive, riscante şi respectiv nu sunt recomandate.

1) Schema de administrare a preparatelor pentru întreruperea sarcinii prin metoda medicamentoasă după 12 săptămâni şi până la sfârşitul săptămânii 21:

a) se administrează 200 mg mifepriston oral,

b) peste 24-48 de ore se administrează 800 mcg misoprostol vaginal sau sublingual,

c) apoi fiecare 3 ore se administrează câte 400 mcg misoprostol oral sau sublingual, până la 5 doze.

2) În lipsa mifepristonului:

a) se administrează 800 mcg misoprostol vaginal;

b) peste 3 ore se administrează 400 mcg misoprostol oral sau sublingual, cu repetarea fiecare 3 ore, până la 5 doze.

3) După administrarea primei doze de misoprostol, se monitorizează tensiunea arterială, temperatura, efectele adverse şi hemoragia la fiecare trei ore.

4) La necesitate, se oferă analgezie orală sau parenterală.

5) Dacă expulzia nu survine la 3 ore după doza finală, inducerea va fi oprită şi repetată a doua zi numai cu misoprostol conform aceleiaşi scheme:

a) se administrează 800 mcg misoprostol vaginal;

b) peste 3 ore se administrează 400 mcg misoprostol oral sau sublingual, fiecare 3 ore, până la 5 doze.

7) Dacă fătul este expulzat, dar placenta rămâne în uter 30 minute după expulsie, femeii i se vor oferi suplimentar 400 mcg de misoprostol oral pentru a facilita expulsia placentei. Apoi, în lipsa expulsiei, i se va permite să aştepte încă şase ore pentru a expulza placenta de sine stătător.

9) Dacă produsele sunt reţinute în uter, ele vor fi eliminate în mod chirurgical, prin dilatare şi evacuare sau prin vacuum aspiraţie, sub anestezie locală sau generală.

Complicații

Cele mai grave complicații care pot apărea sunt:

•  Hemoragia
•  Avortul incomplet
•  Perforația uterină

Dotări

Pentru managementul urgenţelor medicale, dotările tehnice și medicamentoase trebuie să includă: un sistem de furnizare de oxigen, instrumente pentru oxigenare orală, preparate uterotonice, soluţii cristaloide i/v, antagonice narcotice, glucocorticoizi, adrenalină şi diazepam.

2) Instruirea continuă a personalului pentru folosirea echipamentului de urgenţă, managementul urgenţelor şi indicaţiile pentru transportul de urgenţă trebuie asigurate.

3) Personalul medical trebuie să fie instruit în resuscitare cardio-pulmonară.

Ce nu prevede protocolul

Institutul Mamei și Copilului, la fel ca și restul instituțiilor care acordă asistență medicală lăuzelor și copiilor, erau obligate să-și dezvolte propriile protocoale, detaliate în care să fie prevăzute acțiunile lucrătorilor medicali în cele mai mici detalii. Acestea includ: de câte ori pacienta trebuie să fie văzută de un lucrător medical pentru monitorizare, ce tip de anestezie i se poate administra și recomanda pacientei ca să aleagă, unde trebuie să fie amplasată gravida până la și după avort, se poate deplasa singură femeia imediat după avort, dacă sala de proceduri este amplasată mai departe de salonul unde s-a produs nașterea cum este asigurată deplasarea pacientei, or acestea au raportat că au trebuit să se deplaseze singure, pe picioarele lor, sprijinindu-se de pereți.

Iurie Dondiuc, președintele Comisiei formată de Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale pentru examinarea modului în care i-a fost acordată asistență medicală Ecaterinei, tânăra care a recurs la întreruperea sarcinii din motive medicale și a raportat tratament inuman la IMC:

Da, la nivel național există un standard privind întreruperea sarcinii din indicații medicale, dar el nu conține recomandări sau acțiuni concrete pentru un bun management al cazului. Acest lucru trebuie să făcut la nivel de instituție, pentru identificarea activitățile de bună monitorizare, evaluare, conduită. De exemplu, trebuie prevăzut de câte ori pacienta urmează să fie văzută de asistenta medicală, ce volum de activitate trebuie să facă cu ea, locul exact unde trebuie să se afle pacienta, cu ce trebuie să fie înzestrat salonul, unde trebuie să aibă loc expulzia. Pentru medic tot trebuie să existe o conduită – de câte ori trebuie să vadă pacienta, la ce semne clinice să atragă atenția, cum acționează și pe cine anunță primul în cazul de urgențe majore. Gândiți-vă că medicul de gardă, care este responsabil pe patru sau cinci secții concomitent, a plecat la o intervenție chirurgicală, iar în acest timp apare o deviere de la cursul normal al evoluției la pacienta cu întrerupere de sarcină, atunci pe cine trebuie să cheme asistenta medicală? Doar doctorul este la o urgență, în altă secție. Și acest aspect trebuie prevăzut clar în protocolul instituțional. Aceste detalii nu pot fi prevăzute în protocoalele naționale, ci în cele instituționale și la nivel de secție.

Transportarea pacientei trebuie, prevăzută, în protocol. În cazul în care ea se afla în toaletă, atunci trebuie să i se aducă o brancardă sau cărucior pe care să fie transportată până în sala de proceduri, unde să se înlăture placenta. Pacienta a mers singură, pe picioarele ei. Din punct de vedere etic acest lucru nu trebuia să se întâmple. Chiar și acest detaliu trebuia prevăzut.

Anestezia:

Pragul de percepție a durerii este scăzut sau ridicat, în funcție de pacientă. O femeie va rezista durerilor contracțiilor cu o simplă încurajare, alta va avea nevoie de analgezie. Pacientei i s-a administrat o singură dată (!) Ketoprofen, ca injecție, pe la orele 19.00. La ora 23.00 poate era nevoie de mai administrat o altă doză. Numărul de doze și tipul de analgezic se indică numai după ce pacienta este minuțios examinată. Fiecare analgezic se administrează în funcție de reacțiile adverse, de aceea monitorizarea ei în dinamică, așa cum este indicat în fișă, n-a fost convingătoare pentru noi.

Practica internațională:

Analgezia poate fi intravenoasă, anestezie peridurală sau spinală. Desigur că începe de la forme mai ușoare și în funcție de cum reacționează pacienta. Un standard instituțional iarăși trebuia prevăzut în privința acestor forme de anestezie, când pot fi administrate și care sunt contraindicațiile pentru fiecare separat. Și toată această informație trebuia comunicată pacientei.

Moldova nu are o experiență îndelungată a protocoalelor. Ele se fac mai intens de 10 ani. Ele trebuie expertizate, standardizate, ajustate la necesitate, iar acest lucru necesită timp.